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FORMATO DE VALORACIÓN ENFERMERAS
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Nombre Completo
Dirección
Calle y Numero
Ciudad
Estado
Nombre De Hospital
No. Piso
No. Cama
Edad
Peso
Estatura
Diagnóstico
Movilización
Deambula solo
Ambulación con apoyo (bastón, muletas, andador o silla de rueda)
Postrado en cama
Riesgo De Caída
Si
No
Aseo Personal
Baño en regadera
Baño en regadera asistida
Baño en cama
Eliminación
Uso del retrete
Uso del pañal
Alimentación
Asistida
No asistida
Tipo De Cuidado
Generales
Especiales
Intensivos
Infectocontagiosos
Horario De Servicio
1-5 HRS
6-8 HRS
9-12 HRS
24 HRS
Día
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Personal
Femenino
Masculino
Indistinto
Turno
Día
Noche
Alergias
Otros Cuidados
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE
Nombre
Nombre Completo
Parentesco
Número De Contacto
Número De Presupuesto
Firma del Familiar Responsable
